Optometriai számlázás és kódolás: a 47 000 dolláros hiba, amely a kartonjaiban rejtőzik

A recepciója éppen 40 igénylést nyújtott be. Ezek közül húszat elutasítanak. Nem azért, mert a vizsgálatokat nem végezték el. Nem azért, mert a szolgáltatások nem voltak értékesek. Hanem azért, mert valaki „92014”-et írt, amikor „92012-25-RT”-t kellett volna.

Ez a kis hiba? 185 dollárba került. Szorozza meg húsz havi elutasítással, és minden évben 44 400 dollárt hagy az asztalon. És ez még az ellenőrzési kockázatot sem számolva.

Az optometriai számlázás és kódolás nem csak adminisztratív papírmunka – ez a különbség a megfelelő fizetés és a versenytársai nyaralásának finanszírozása között olyan pénzből, ami az Öné lenne.

Főbb megállapítások

• 92004 vs 92014: A helytelen kódválasztás automatikus ellenőrzést vált ki – a komplex szolgáltatásokhoz KOMPLEX dokumentáció szükséges
• A -25 módosító nem alku tárgya: Ha ez hiányzik az aznapi vizsgálatból + beavatkozásból = csomagolt szolgáltatások = elutasított igény
• Az RT/LT módosítók kötelezőek a kétoldali beavatkozásokhoz – ha hiányoznak, az 50%-os visszatérítéssel jár
• A 2021-es E/M kódolási szabályok mindent megváltoztattak: A legtöbb optometrista még mindig az elavult 1997-es irányelveket használja (hatalmas ellenőrzési kockázat)
• Az orvosi szükségességet dokumentálni kell: az „éves vizsgálat” nem elegendő – konkrét tünetek/állapotok szükségesek
• Az OCT-kódok (92132-92134) külön orvosi diagnózist igényelnek – nem számlázhatók rutin látásvizsgálati kódokkal
• A kontaktlencse-kódok komplexitásuk szerint különböznek: 92310 (alap) vs 92071 (komplex illesztés) – a helytelen kód = elutasítás
• Az ICD-10 specifikussága döntő fontosságú: „H52.4” (presbyopia) elfogadott, „refrakciós hiba” elutasított

A kétkódos rendszer, amely mindenkit megzavar

Minden optometriai szolgáltatáshoz két kódra van szükség a fizetéshez:

A CPT-kódok megmondják a biztosítónak, mit csinált. Átfogó vizsgálat? 92014. Látótérvizsgálat? 92083. Refraktáció? 92015.

Az ICD-10 kódok megmondják a biztosítónak, miért végezte el a vizsgálatot. Cukorbetegség retinopátiával? E11.359. Glaukóma gyanú? H40.009. Éves megelőző vizsgálat? Z01.00.

Itt történik a hiba: a rendelők a dokumentált adatok helyett a kényelmesebb CPT kódokat választják. Az ICD-10 kódokat pedig a pontos diagnózisok helyett a leginkább hasonló hangzásúakat választják.

A biztosítótársaságok algoritmusokkal rendelkeznek, amelyek azonnal jelzik az eltéréseket. „Átfogó vizsgálat, de csak 3 elem dokumentálva? Jelölje meg ellenőrzésre.” „Számlázott orvosi kód, de a diagnózis szerint rutineljárás? Elutasítás.”

Az átfogó és a közbenső csapda

A 92004 (új beteg) és a 92014 (meglévő beteg) átfogó vizsgálati kódok. Jól fizetnek – általában 85–120 dollár, a fizető fél függvényében. Természetesen mindenki ezeket számlázza.

Probléma: A „teljes körű” kifejezésnek van egy meghatározása. Ez azt jelenti, hogy dokumentálta:

Fő panasz és a jelenlegi betegség története A szervek áttekintése Múlt, család, társadalmi történet Teljes vizuális vizsgálat (élesség, refrakció, szemmozgás, konfrontációs mezők, biomikroszkópia, tágult fundus vizsgálat, tonometria) Értékelés és terv

Ha a kórlapján az áll, hogy „A beteg éves vizsgálatra jött. Refraktív vizsgálat elvégzése. A szemek egészségesek. Visszatérés 1 év múlva”, az nem átfogó. Alig közepes.

A helyes kódok:

• 92002/92012: Közepes vizsgálatok (korlátozott hatókör, egyszerű esetek)
• 92004/92014: Átfogó vizsgálatok (kiterjedt dokumentáció, komplex értékelés)

Egy rendelőt 500 átfogó igénylés alapján ellenőriztek. Az ellenőr 287 igénylés esetében talált megfelelő dokumentációt. 213 igénylés esetében visszatérítést követelt = 18 105 dollár plusz büntetések. Mi volt a bűncselekményük? Mindenkinek automatikusan átfogó számlát állítottak ki, a dokumentációtól függetlenül.

Strukturált vizsgálati sablonokat vezettek be, amelyek biztosítják a megfelelő dokumentációt. Az elutasított igénylések aránya 42%-ról 7%-ra csökkent. Évente 36 000 dollár korábban elvesztett bevételt sikerült visszaszerezni.

-25 módosító: a 185 dollár, amit valószínűleg elveszít

Átfogó vizsgálatot végez. A vizsgálat során eltávolít egy idegen testet a beteg szeméből. A 92014 és 65205 (idegen test eltávolítása) kódokat számlázza.

A vizsgálati kódon szereplő -25 módosító nélkül a kérelem elutasításra kerül. Miért? A biztosító úgy véli, hogy a vizsgálat „beleértve van” a beavatkozásba – standard beavatkozás előtti értékelés.

A -25 módosító azt jelenti: „Nem, ez egy jelentős, külön azonosítható értékelés volt, amely meghaladta a beavatkozás kereteit.” Ez azt jelenti, hogy a biztosítónak mindkét kódot ki kell fizetnie.

Mikor kell használni a -25-öt:

• Átfogó vizsgálat + ugyanazon a napon végzett beavatkozás (chalazion eltávolítás, idegen test, pterygium kimetszés)
• A beavatkozással nem összefüggő állapot értékelése ÉS kezelése a beavatkozás napján
• Jelentős vizsgálati eredmények, amelyek beavatkozást igényelnek a tervezett beavatkozási látogatás során

Mikor NEM kell használni a -25-öt:

• Rövid értékelés kisebb beavatkozás előtt (amely benne van)
• Gyors újravizsgálat a beavatkozás után (a globális időszak része)
• Rutin posztoperatív vizit

A legtöbb rendelő teljesen megfeledkezik a -25-ről. Eredmény: 50% visszatérítésveszteség ezeken a viziteknél. Ha havonta akár csak 5 beavatkozást is végzel, az havi 900 dollár veszteséget jelent = évi 10 800 dollár.

„Látok olyan rendelőket, amelyek pontosan ismerik a CPT-kódjaikat, de teljesen megfeledkeznek a módosítókról. Ez olyan, mintha ismerné a szavakat, de elfelejtené az írásjeleket – a jelentés teljesen megváltozik. A -25 módosító önmagában valószínűleg 8000–15 000 dollár éves bevételkiesést jelent a tipikus rendelők számára. RT és LT módosítók? További 5000–10 000 dollár. A kódok fontosak, de a módosítók azok, ahol a pénz valóban eltűnik.”

— Adam Smith, termékmenedzser @ Glasson

Az RT/LT módosító követelmény, amelyet senki sem tart be

Bármely kétoldali beavatkozás – vagyis ha mindkét szemen elvégzi – laterális módosítókat igényel:

RT: Jobb szem LT: Bal szem

Példák, amelyek RT/LT-t igényelnek:

• Látótérvizsgálat (92083-RT, 92083-LT)
• OCT képalkotás (92134-RT, 92134-LT)
• Kontaktlencse illesztés (92310-RT, 92310-LT, ha mindkét szemre illeszt)
• Szemhéj beavatkozások (67840-RT a jobb felső szemhéjra)

Mi történik, ha nem használja őket?

Kétszer számlázza a 92083-at (mindkét szem látómezője). A biztosító duplikált számlázást lát. Egyszer fizet, a másodikat elutasítja. Éppen elvesztette a szolgáltatás 50%-os visszatérítését.

92134-et számláz az OCT-re RT/LT nélkül. A biztosító nem tudja, hogy egy vagy mindkét szemet vizsgálta-e. Alapértelmezés szerint egyet fizet. Ha valójában mindkét szemet vizsgálta, akkor 50%-ot veszített.

Pénzügyi hatás példa:

• 30 kétoldali látótér-vizsgálat havonta
• Fizetés vizsgálatonként: 65 dollár
• Helyes számlázás: 60 igény (30 × 2 szem) = 3900 dollár
• RT/LT nélkül: 30 kifizetett + 30 elutasított = 1950 dollár
• Havi veszteség: 1950 dollár | Éves veszteség: 23 400 dollár

A modern praxisirányítási rendszerek a számlázási szakaszban érvényesíthetik a módosító követelményeket, megakadályozva a megfelelő lateralitás nélküli benyújtást.

Orvosi szükségesség: védekezés az ellenőrzések ellen

Minden egészségbiztosításnak számlázott szolgáltatásnak orvosi szükségességre van szüksége – dokumentált klinikai okra, amely igazolja a szolgáltatást.

Hogyan néz ki az orvosi szükségszerűség:

❌ Nem megfelelő: „A beteg éves szemvizsgálatra jött.” ✅ Megfelelő: „A betegnek glaukóma előfordul a családjában (apját 52 évesen diagnosztizálták), ezért vizsgálatra jött. Éjszaka alkalmanként halvány fénygyűrűket lát a fényforrások körül. Orvosi szempontból szükséges az IOP szűrés és a látóideg vizsgálata.”

❌ Nem megfelelő: „OCT elvégzése” ✅ Kellő: „OCT elvégzése a tágult pupilla vizsgálat során észlelt látóideg-aszimmetria értékelésére. Jobb oldali látóideg C/D 0,6, bal oldali látóideg C/D 0,4. Glaukómás elváltozások kizárása.”

Alapelv: Dokumentálja, miért volt ez a szolgáltatás orvosi szempontból szükséges ennek a betegnek ezen a napon. Az általános sablonok nem elegendőek az ellenőrzések során.

Orvosi szükségesség ellenőrzőlista:

• A beteg tüneteinek dokumentálása
• A klinikai eredmények dokumentálása
• A kockázati tényezők megjegyzése
• A vizsgálat/szolgáltatás okának magyarázata
• Az eredmények értelmezése
• A kezelési tervre gyakorolt hatás dokumentálása

Egy rendelő 20 OCT-igényléssel kapcsolatban előzetes fizetési felülvizsgálati kérelmet kapott. A rendelő dokumentálta az eredményeket, de nem a gyógyászati szükségességet. Mind a 20 igénylés elutasításra került = 1500 dollár veszteség. A rendelő felülvizsgálta a dokumentációs sablonokat, és az igénylés benyújtása előtt megkövetelte a gyógyászati szükségességre vonatkozó nyilatkozat benyújtását. Következő ellenőrzés: 20 igénylésből 19 jóváhagyásra került.

A 2021-es E/M kódolási szabályok, amelyeket valószínűleg figyelmen kívül hagy

2021-ben az Amerikai Orvosi Szövetség teljesen átdolgozta az E/M kódolást – a 99000-es sorozatú kódokat, amelyeket orvosi vizitekhez használnak.

Régi szabályok (2021 előtt): A kód szintje a dokumentált kórelőzmény, a vizsgálat és az orvosi döntéshozatali elemek alapján került meghatározásra. A magas szintű kódok igazolásához kiterjedt dokumentációra volt szükség.

Új szabályok (2021+): A kódszint a gyógyászati döntéshozatal (MDM) komplexitásán VAGY a ráfordított időn alapul.

Mi változott:

A 99214 kód számlázásához már nem szükséges 10+ rendszer áttekintésének és a korábbi kórelőzmények kimerítő dokumentálása. Dokumentálni kell a komplex gyógyászati döntéshozatalt.

Az MDM komplexitásának tényezői:

• A kezelt problémák száma és súlyossága
• A vizsgált adatok mennyisége (korábbi feljegyzések, vizsgálati eredmények, képalkotás)
• A kezelés elmaradása esetén fellépő komplikációk vagy morbiditás kockázata

Példa a 99214-es kódra (közepes MDM) az új szabályok szerint:

„A latanoprosztal kezelt, ismert POAG-ban szenvedő betegnél a kezelés betartása ellenére a szemnyomás 14-ről 22 mmHg-ra emelkedett. A korábbi 3 vizit áttekintése progresszív IOP-emelkedést mutat. Látótér és OCT vizsgálatot rendelt el a progresszió értékelésére. Megbeszélte a kezelés módosítási lehetőségeit, beleértve a kiegészítő terápiát és a lézeres trabekuloplasztikát. Elmagyarázta a kockázatokat/előnyöket. A beteg a kiegészítő cseppek kipróbálását részesíti előnyben. Dorzolamid BID kezelést kezdett. 6 hét múlva kontrollvizsgálat a nyomás ellenőrzésére.”

Ez a dokumentáció alátámasztja a 99214 kódot a 2021-es szabályok szerint. A régi szabályok szerint részletes ROS, szociális anamnézis és 8 testrendszer vizsgálata szükséges.

Miért fontos ez: Sok rendelő még mindig a 1997-es sablonokat használja, amelyek túlzott, irreleváns dokumentációt tartalmaznak. Ez időpazarlás a klinikusok számára, és növeli az ellenőrzési kockázatot („túlzott jegyzetelés”). A 2021-nek megfelelő dokumentációs szabványokra való átállás időt takarít meg és javítja a védelem képességét.

Kontaktlencse kódolás: négy különböző módja a hibás kódolásnak

A kontaktlencse-szolgáltatások többféle számlázási lehetőséget kínálnak, attól függően, hogy mit nyújt valójában:

92310: Kontaktlencse-illesztés, kezdeti (alap)

• Szabványos puha kontaktlencsékhez
• Egyszerű recept
• Nincs jelentős komplikáció
• Alacsonyabb visszatérítés

92311-92313: Kontaktlencse-illesztés utáni kontroll

• Az eredeti illesztéshez kapcsolódó későbbi látogatások
• Problémamegoldás az alkalmazkodás során
• Beállítások vagy cserék

92071-92072: Komplex kontaktlencse illesztés

• Keratoconus, szabálytalan szaruhártya, műtét utáni illesztés
• Speciális lencsék (szivárványhártya, hibrid, egyedi)
• Jelentősen magasabb visszatérítés, mint az alapvető illesztésnél
• Dokumentált orvosi szükségességet igényel

Gyakori hiba #1: 92310 számlázás keratoconusos betegnek, akinek speciális szivárványhártya lencsét illesztettek. 150-200 dollár alulkódolás.

Gyakori hiba #2: 92071 kód számlázása orvosi szükségesség diagnózis nélkül. Automatikus elutasítás.

Gyakori hiba #3: A kontrollvizsgálatok (92311-92313) egyáltalán nem kerülnek számlázásra. Pénzvesztés.

Gyakori hiba #4: Kontaktlencse kódok számlázása rutin látásdiagnózissal. Az orvosi kontaktlencse kódokhoz orvosi diagnózis szükséges (keratoconus H18.60, szabálytalan asztigmia H52.21, afakia H27.0).

A megoldás: Készítsen egyértelmű protokollokat az egyes kódsorozatok használatára vonatkozóan. Dokumentálja az orvosi szükségességet komplex illesztések esetén. Számlázza megfelelően a kontrollvizsgálatokat. Kövesse nyomon, mely szolgáltatásokat nyújtják, és gondoskodjon a megfelelő kódolásról.

OCT és látótérvizsgálat: különálló, de egymással összefüggő

OCT-kódok (92132-92134) és látótérkódok (92081-92083) nagy értékű diagnosztikai vizsgálatok. Ezenkívül szigorúan ellenőrzik őket.

OCT (optikai koherencia tomográfia):

• 92132: látóideg-elemzés
• 92133: retinális elemzés
• 92134: Látóideg és retinális elemzés

Fő követelmény: Orvosi diagnózis szükséges. Rutin refraktív hiba vagy éves vizsgálat esetén nem számlázható az OCT. Glaukóma gyanú, diabéteszes retinopátia, makula degeneráció, látóideg-betegség stb. szükséges.

Látótérvizsgálat:

• 92081: Alapvető látótérvizsgálat (konfrontáció)
• 92082: Közepes látótér (általában automatizált)
• 92083: Kiterjesztett látótér (küszöbérték-vizsgálat)

Főbb követelmény: Orvosi szükségesség dokumentálva. Miért van szüksége ennek a betegnek ma látótérvizsgálatra?

Gyakori számlázási hibák:

❌ 92134 + 92083 számlázása minden betegnél „csak azért, mert” ❌ Orvosi szükségesség nem dokumentálva ❌ Minden látogatáskor ugyanazok a kódok kerülnek számlázásra, a változás vagy a progresszió dokumentálása nélkül ❌ Számlázás a rutin látásbiztosításra (nem fizet)

Helyes megközelítés:

✅ Dokumentálja a vizsgálatot igénylő klinikai eredményeket ✅ Számlázza az orvosi biztosításra az orvosi diagnózissal ✅ Értelmezze az eredményeket és dokumentálja a megállapításokat ✅ Magyarázza el, hogy az eredmények hogyan befolyásolják a kezelési tervet ✅ Használja az automatizált igény-ellenőrzést, hogy a benyújtás előtt észrevegye a hiányzó orvosi diagnózisokat

Refrakció: a szolgáltatás, amelyet mindenki elvégzi, de a fele rosszul számláz

CPT 92015: Refrakció

Ez a refrakciós hiba meghatározása – a szemüveg/kontaktlencse receptjének megállapítása.

Főbb tények:

• A Medicare nem fedezi a refrakciót
• A betegnek kell fizetnie
• A Medicare-betegek esetében előzetes kedvezményezetti értesítés (ABN) szükséges
• Szemészeti biztosításra számlázható
• Gyakran vizsgálati kódokkal együtt számlázzák (92014 + 92015)

Gyakori hibák:

1. hiba: Refrakció számlázása a Medicare-nek ABN nélkül. Elutasítva, nem lehet beszedni a betegtől.

2. hiba: A refrakció egyáltalán nem kerül kiszámlázásra. Bevételkiesés.

3. hiba: A refrakció a vizsgálatba van beépítve, ahelyett, hogy külön kerülne kiszámlázásra a látásbiztosításnak. További bevételkiesés.

A pénzügyi hatások:

Havonta 200 beteget lát el. 60% -uknak van látásbiztosítása, amely külön fedezi a refrakciót. Ez 120 beteg × 40 dollár átlag = 4800 dollár havonta vagy 57 600 dollár évente potenciális bevétel.

Ha nem számlázza ki külön a 92015-ös kódot a látásbiztosításnak (vagy nem szed be a betegektől, ha nem fedezi a biztosítás), akkor több tízezer dollárt hagy ki.

Gyakori kódolási hibák, amelyek ellenőrzéseket váltanak ki

1. Átfogó vizsgálatok számlázása átfogó dokumentáció nélkül Autopilot számlázás 92014-es kóddal mindenkinek, függetlenül a tényleges vizsgálat terjedelmétől.

2. Hiányzó módosítók Különösen a -25 (külön E/M), RT/LT (oldalosság) és -55 (műtét utáni ellátás).

3. Helytelen diagnóziskódok Elavult kódok, elégtelen specifikusság vagy nem megfelelő diagnózisok használata.

4. Szolgáltatások szétválasztása Olyan összetevők külön számlázása, amelyeket csomagban kellene számlázni.

5. Felülkódolás A dokumentációban szereplőnél magasabb szintű kódok kiválasztása.

6. Orvosi és rutineljárások összekeverése Orvosi kódok számlázása rutin diagnózisokkal, vagy fordítva.

7. Orvosi szükségesség hiánya Szolgáltatások nyújtása dokumentált klinikai indoklás nélkül.

8. Duplikált számlázás Ugyanazon szolgáltatás kétszeri benyújtása megfelelő módosítók nélkül.

Az ellenőrzési folyamat:

A biztosító 20 igényléshez kéri az orvosi dokumentációt. Ön benyújtja. A biztosító sorról sorra áttekinti a dokumentációt. Bármely kód, amelyet nem támaszt alá teljes mértékben = visszafizetés követelése + esetleges büntetések.

Védelem az ellenőrzések ellen:

• Vezessen be negyedéves belső ellenőrzést
• Vizsgáljon meg véletlenszerűen kiválasztott kódokat a kódolás pontosságának ellenőrzése érdekében
• Győződjön meg arról, hogy a dokumentáció alátámasztja a számlázott kódokat
• Évente képezze a személyzetet a megfelelő kódolásról
• Használjon sablonokat, amelyek érvényesítik a dokumentációs követelményeket
• Készítsen rendszeres jelentéseket a kódolási mintákról a kiugró értékek azonosítása érdekében

[banner_blog_4]

A kódolási folyamat felépítése

1. lépés: A dokumentációs sablonok egységesítése

Készítsen sablonokat minden vizsgálattípushoz, előre kitöltve a szükséges elemeket. Ezzel biztosítja, hogy semmi ne maradjon ki.

2. lépés: A kódolás felelősségének kijelölése

A végső kódolási döntéseket az orvosnak kell meghoznia – az ő engedélye alapján. A számlázási személyzet a dokumentáció alapján javasolhat kódokat, de az orvos ellenőrzi és jóváhagyja azokat.

3. lépés: A benyújtás előtti ellenőrzés végrehajtása

Az automatizált igény-ellenőrzés a benyújtás előtt észleli a hibákat: hiányzó módosítók, diagnózis/eljárás eltérések, érvénytelen kódkombinációk.

4. lépés: Az elutasítási minták figyelemmel kísérése

Kövesse nyomon, miért utasítják el a kérelmeket. Ha a „hiányzó orvosi szükségesség” többször is megjelenik, javítsa ki a dokumentációs sablonokat. Ha a módosító hibák dominálnak, vezessen be képzést.

5. lépés: Negyedéves belső ellenőrzések

Havonta véletlenszerűen válasszon ki 20 kórtörténetet. Értékelje a dokumentáció minőségét. Azonosítsa a fejlesztendő területeket. Adjon visszajelzést az orvosoknak.

6. lépés: Éves kódolási képzés

Minden januárban tekintse át a CPT-kódok változásait az egész csapattal. Frissítsék a szoftvert. Vizsgálják felül a sablonokat. Teszteljék a rendszereket, mielőtt valódi igényeket nyújtanak be.

Fizetőre vonatkozó szabályok: a rejtett komplexitás

Minden biztosítótársaságnak vannak egyedi szabályai a standard CPT/ICD-10 szabályokon túl.

Példák:

• Egyes fizetők előzetes engedélyt kérnek az OCT-hez
• Egyesek a refrakciót a vizsgálattal csomagolják, mások külön fizetnek érte
• Egyesek liberálisan fogadják el a -25 módosítót, mások szigorúan vizsgálják
• Egyesek meghatározott diagnóziskódokat kérnek bizonyos szolgáltatásokhoz

A fizető fél komplexitásának kezelése:

Hozzon létre egy fizető fél irányelv-adatbázist, amely nyomon követi a 10 legnagyobb fizető fél (akik a bevételek 80%-át képviselik) követelményeit. Frissítse negyedévente.

Dokumentálja a fizető fél útmutatásait: Ha telefonál és tisztázást kér, jegyezze fel: a dátumot, a képviselő nevét, a hivatkozási számot, a kapott útmutatást.

Fellebbezzen az indokolatlan elutasítások ellen: Ha betartotta a fizető fél szabályait, de mégis elutasították, fellebbezzen a dokumentációval és az irányelv hivatkozásával.

A cselekvési terv

Ezen a héten

1. Ellenőrizzen 10 legutóbbi táblázatot – a dokumentáció alátámasztja-e a számlázott kódokat?
2. Tekintse át a múlt hónap elutasításait – azonosítsa a mintákat
3. Ellenőrizze, hogy a módosítókat helyesen használják-e

Ebben a hónapban

1. Vezessen be szabványosított sablonokat az átfogó és a közepes vizsgálatokhoz
2. Képezze ki a személyzetet a -25 és RT/LT módosító követelményeiről
3. Készítsen fizető politikára vonatkozó útmutatót

Ebben a negyedévben

1. Végezzen belső ellenőrzést 50 véletlenszerűen kiválasztott igénylésen
2. Számítsa ki a kódolási fejlesztések bevételi hatását
3. Frissítse a dokumentációt a 2021-es E/M szabványokhoz

Gyakran ismételt kérdések

K: Mi a különbség a 92004 és a 92014 között?

V: A 92004 új betegekre vonatkozik (akiknek korábban nem volt kapcsolatuk a rendelővel). A 92014 már meglévő betegekre vonatkozik (akiket az elmúlt 3 évben láttak). Mindkettő átfogó vizsgálati elemeket igényel. A fizetés kissé eltér – a 92004 általában 5–15 dollárral többet fizet. Egyébként a dokumentációs követelmények megegyeznek.

K: Mindig szükségem van a -25 módosítóra, ha ugyanazon a napon végzek vizsgálatot és beavatkozást?

V: Csak akkor, ha a vizsgálat jelentős és külön azonosítható a beavatkozástól. A beavatkozás előtti rövid értékelés benne van. De ha átfogó vizsgálatot végez, ÉS felfedez valamit, ami azonnali beavatkozást igényel, akkor a vizsgálati kódra -25 szükséges.

K: Minden páciensnél számlázhatom az OCT-t betegség szűrésére?

V: Nem az egészségbiztosításnak. Az OCT-hez orvosi szükségesség szükséges – dokumentált eredmények, tünetek vagy kockázati tényezők, amelyek indokolják a vizsgálatot. A tünetmentes, kockázati tényezőkkel nem rendelkező páciensek rutin szűrése nem fedezhető. Egyes látásbiztosítási tervek kiegészítő szolgáltatásként fedezik az OCT-t.

K: Mi történik, ha rossz ICD-10 kódot használok?

V: A kérelem elutasításra kerülhet, ha a diagnózis nem támasztja alá a szolgáltatást. Például a 92134 (OCT) és a Z01.00 (rutinszerű szemvizsgálat) kódok együttes számlázása elutasításra kerül – a rutin kód nem indokolja az orvosi vizsgálatot. Helyes diagnózis szükséges.

K: Mennyire kell pontosnak lennie az ICD-10 kódoknak?

V: Nagyon pontosnak. A „glaukóma” nem érvényes kód. Szükséges: típus (elsődleges nyitott zugú, zárt zugú stb.), stádium (enyhe, közepes, súlyos) és lateralitás (jobb, bal, kétoldali). H40.1121 = elsődleges nyitott zugú glaukóma, enyhe stádium, jobb szem.

K: Az egészségbiztosításnak vagy a látásbiztosításnak kell számlázni?

V: A fő panasztól és a diagnózistól függ. Orvosi tünetek/állapotok → egészségbiztosítás. Rutin refraktív vizsgálatok, szemüveg, alapvető kontaktlencsék → látásbiztosítás. Sok beteg mindkettővel rendelkezik – megfelelően hangolja össze az ellátásokat. A betegek nyilvántartásában mindkettőt nyomon kell követni.

K: Mi van, ha a dokumentációm nem támogatja a komplex kódokat?

V: Számlázza ki őszintén a közbenső kódokat (92002/92012). Jobb, ha kevesebbet kapunk, mint ha később visszatérítési követeléssel szembesülünk. Ezután javítsuk a dokumentációt, hogy szükség esetén átfogó kódokat tudjunk alátámasztani.

K: Számlázhatok 92014-et és 99214-et ugyanazon a napon?

V: Általában nem – vagy az egyiket, vagy a másikat, de nem mindkettőt. A 92014 a szemvizsgálatra vonatkozik. A 99214 az orvosi értékelésre/kezelésre vonatkozik. Válasszon a vizit elsődleges célja alapján. Kivétel: Ha valóban két teljesen különálló problémát kezelnek, külön dokumentációval, akkor lehetséges a -25 módosítóval, de ez ritka.

K: Milyen gyakran kell belső kódolási ellenőrzéseket végrehajtanom?

V: Negyedévente legalább véletlenszerű mintavétellel (20 táblázat). Évente átfogó felülvizsgálattal (100+ táblázat). Havi felülvizsgálat az elutasítási mintákról. A kódolási mutatók folyamatos figyelemmel kísérése. A rendszeres ellenőrzések megelőzik a problémákat, mielőtt a külső ellenőrök felfedeznék őket.

K: Megéri befektetni a kódolási szoftverbe?

V: Abszolút. A modern rendszerek a következőket kínálják: valós idejű jogosultság-ellenőrzés, automatizált igénylések tisztítása, megfelelő módosító alkalmazása, fizetőre vonatkozó szabályok integrálása, elutasítások nyomon követése és kódolási elemzések. A befektetés megtérülése általában 3-6 hónap alatt valósul meg az elutasítások számának csökkenése és a gyorsabb visszatérítés révén.

---