Abrechnung und Kodierung in der Optometrie: Der Fehler im Wert von 47.000 US-Dollar, der sich in Ihren Unterlagen verbirgt

Ihre Rezeption hat gerade 40 Anträge eingereicht. Zwanzig davon werden abgelehnt werden. Nicht, weil die Untersuchungen nicht durchgeführt wurden. Nicht, weil die Leistungen nicht wertvoll waren. Sondern weil jemand „92014” geschrieben hat, obwohl es „92012-25-RT” hätte sein müssen.

Dieser kleine Fehler? Er kostet Sie 185 Dollar. Multiplizieren Sie das mit zwanzig Ablehnungen pro Monat, und Sie lassen jedes Jahr 44.400 Dollar auf dem Tisch liegen. Und dabei haben wir noch nicht einmal über das Audit-Risiko gesprochen.

Die Abrechnung und Kodierung in der Optometrie ist nicht nur Verwaltungsarbeit – sie entscheidet darüber, ob Sie angemessen bezahlt werden oder ob Sie den Urlaub Ihrer Konkurrenten mit Geld finanzieren, das Ihnen zusteht.

Wichtige Erkenntnisse

92004 vs. 92014:

• Eine falsche Codeauswahl löst automatische Prüfungen aus – umfassend erfordert UMFASSENDE Dokumentation.
• Modifikator -25 ist nicht verhandelbar: Fehlt dieser bei einer Untersuchung + einem Eingriff am selben Tag = gebündelte Leistungen = abgelehnter Antrag.
• RT/LT-Modifikatoren sind obligatorisch für beidseitige Eingriffe – fehlen sie, kostet das 50 % der Erstattung.
• Die E/M-Kodierungsregeln von 2021 haben alles verändert: Die meisten Optiker verwenden immer noch veraltete Richtlinien aus dem Jahr 1997. (erhebliches Audit-Risiko)
• Die medizinische Notwendigkeit muss dokumentiert werden: „Jährliche Untersuchung” reicht nicht aus – spezifische Symptome/Erkrankungen sind erforderlich
• OCT-Codes (92132-92134) erfordern eine separate medizinische Diagnose – können nicht mit Routine-Sehcodes abgerechnet werden
• Kontaktlinsen-Codes unterscheiden sich je nach Komplexität: 92310 (grundlegend) vs. 92071 (komplexe Anpassung) – falscher Code = Ablehnung
• Die Spezifität der ICD-10-Codes ist entscheidend: „H52.4” (Presbyopie) wird akzeptiert, „Refraktionsfehler” wird abgelehnt.

Das Zwei-Code-System, das alle verwirrt

Jede augenoptische Leistung benötigt zwei Codes, um bezahlt zu werden:

CPT-Codes teilen der Versicherung mit, was Sie getan haben. Umfassende Untersuchung? 92014. Gesichtsfeldtest? 92083. Refraktion? 92015.

ICD-10-Codes teilen der Versicherung mit, warum Sie die Leistung erbracht haben. Diabetes mit Retinopathie? E11.359. Verdacht auf Glaukom? H40.009. Jährliche Vorsorgeuntersuchung? Z01.00.

Hier liegt das Problem: Praxen wählen CPT-Codes eher nach ihrer Zweckmäßigkeit als nach den dokumentierten Leistungen aus. Und sie wählen ICD-10-Codes eher nach ihrer Ähnlichkeit als nach spezifischen Diagnosen aus.

Versicherungsgesellschaften verfügen über Algorithmen, die Unstimmigkeiten sofort melden. „Umfassende Untersuchung, aber nur 3 Elemente dokumentiert? Zur Prüfung markieren.“ „Medizinischer Code abgerechnet, aber Diagnose lautet Routine? Ablehnen.“

Die umfassende vs. die mittlere Falle

92004 (neuer Patient) und 92014 (bestehender Patient) sind Codes für umfassende Untersuchungen. Sie werden gut bezahlt – in der Regel 85 bis 120 Dollar, je nach Kostenträger. Daher rechnen sie natürlich alle ab.

Problem: „Umfassend“ hat eine Definition. Es bedeutet, dass Sie Folgendes dokumentiert haben:

Hauptbeschwerde und Anamnese der aktuellen Erkrankung Überprüfung der Systeme Vorgeschichte, Familienanamnese, Sozialanamnese Vollständige Augenuntersuchung (Sehschärfe, Refraktion, Augenbeweglichkeit, Gesichtsfeld, Biomikroskopie, Fundusuntersuchung mit Pupillenerweiterung, Tonometrie) Beurteilung und Plan

Wenn in Ihrer Akte steht „Patient zur jährlichen Untersuchung hier. Refraktion durchgeführt. Augen gesund. Wiederkommen in 1 Jahr”, ist das nicht umfassend. Das ist kaum mehr als eine Zwischenuntersuchung.

Die richtigen Codes:

• 92002/92012: Zwischenuntersuchungen (begrenzter Umfang, unkomplizierte Fälle)
• 92004/92014: Umfassende Untersuchungen (umfangreiche Dokumentation, komplexe Beurteilung)

Eine Praxis wurde hinsichtlich 500 umfassender Forderungen geprüft. Der Prüfer fand für 287 Forderungen eine angemessene Dokumentation. Er forderte die Rückzahlung von 213 Forderungen in Höhe von 18.105 USD zuzüglich Strafen. Ihr Vergehen? Sie stellten automatisch für alle Patienten umfassende Forderungen, unabhängig von der Dokumentation.

Sie führten strukturierte Untersuchungsvorlagen ein, um eine ordnungsgemäße Dokumentation sicherzustellen. Die abgelehnten Forderungen sanken von 42 % auf 7 %. Sie konnten jährlich 36.000 USD an zuvor verlorenen Einnahmen zurückgewinnen.

Modifikator -25: Die 185 $, die Sie wahrscheinlich verlieren

Sie führen eine umfassende Untersuchung durch. Während dieser Untersuchung entfernen Sie einen Fremdkörper aus dem Auge des Patienten. Sie rechnen 92014 und 65205 (Entfernung eines Fremdkörpers) ab.

Ohne den Modifikator -25 im Untersuchungscode wird der Antrag abgelehnt. Warum? Die Versicherung geht davon aus, dass die Untersuchung in dem Eingriff „enthalten” ist – als standardmäßige Untersuchung vor dem Eingriff.

Der Modifikator -25 besagt: „Nein, dies war eine bedeutende, separat identifizierbare Untersuchung, die über den Eingriff hinausging.” Er weist die Versicherung an, beide Codes zu bezahlen.

Wann ist -25 zu verwenden:

• Umfassende Untersuchung + Eingriff am selben Tag (Entfernung eines Chalazions, Fremdkörper, Entfernung eines Pterygiums)
• Beurteilung UND Behandlung einer nicht damit zusammenhängenden Erkrankung am selben Tag wie der Eingriff
• Signifikante Untersuchungsergebnisse, die eine Intervention während des geplanten Eingriffstermins erfordern

Wann ist -25 NICHT zu verwenden:

• Kurze Beurteilung vor einem kleinen Eingriff (der inbegriffen ist)
• Schnelle Nachuntersuchung nach dem Eingriff (Teil der Gesamtdauer)
• Routinemäßiger Besuch nach der Operation

Die meisten Praxen vergessen -25 vollständig. Ergebnis: 50 % Erstattungsverlust für diese Termine. Wenn Sie monatlich nur 5 Eingriffe durchführen, bedeutet das einen Verlust von 900 $ pro Monat = 10.800 $ pro Jahr.

„Ich sehe Praxen, die ihre CPT-Codes auswendig kennen, aber die Modifikatoren völlig vergessen. Das ist so, als würde man die Wörter kennen, aber die Zeichensetzung vergessen – die Bedeutung ändert sich komplett. Allein der Modifikator -25 macht für typische Praxen wahrscheinlich 8.000 bis 15.000 US-Dollar an entgangenen Jahreseinnahmen aus. Die Modifikatoren RT und LT? Weitere 5.000 bis 10.000 US-Dollar. Die Codes sind wichtig, aber die Modifikatoren sind es, wo das Geld tatsächlich verloren geht.“

– Adam Smith, Produktmanager bei Glasson

Die RT/LT-Modifikator-Anforderung, die niemand befolgt

Jeder bilaterale Eingriff – d. h. jeder Eingriff, den Sie an beiden Augen vornehmen – erfordert Lateralitätsmodifikatoren:

RT: Rechtes Auge LT: Linkes Auge

Beispiele, die RT/LT erfordern:

• Gesichtsfeldtest (92083-RT, 92083-LT)
• OCT-Bildgebung (92134-RT, 92134-LT)
• Anpassung von Kontaktlinsen (92310-RT, 92310-LT bei Anpassung beider Augen)
• Augenlidbehandlungen (67840-RT für das rechte obere Lid)

Was geschieht ohne sie?

Sie rechnen zweimal 92083 ab (Gesichtsfelduntersuchung beider Augen). Die Versicherung erkennt eine doppelte Abrechnung. Sie zahlt einmal, lehnt die zweite Zahlung ab. Sie haben gerade 50 % der Erstattung für diese Leistung verloren.

Sie rechnen 92134 für OCT ohne RT/LT ab. Die Versicherung weiß nicht, ob Sie ein Auge oder beide Augen untersucht haben. Sie zahlt standardmäßig für eines. Wenn Sie tatsächlich beide Augen untersucht haben, haben Sie 50 % verloren.

Beispiel für die finanziellen Auswirkungen:

• 30 beidseitige Gesichtsfeldtests pro Monat
• Zahlung pro Test: 65 $
• Korrekte Abrechnung: 60 Forderungen (30 × 2 Augen) = 3.900 $
• Ohne RT/LT: 30 bezahlt + 30 abgelehnt = 1.950 $
• Monatlicher Verlust: 1.950 $ | Jährlicher Verlust: 23.400 $

Moderne Praxismanagementsysteme können Modifikatoranforderungen in der Abrechnungsphase durchsetzen und so die Einreichung ohne ordnungsgemäße Lateralität verhindern.

Medizinische Notwendigkeit: Die Verteidigung gegen Audits

Jede Leistung, die der Krankenversicherung in Rechnung gestellt wird, benötigt eine medizinische Notwendigkeit – einen dokumentierten klinischen Grund, der die Leistung rechtfertigt.

Wie medizinische Notwendigkeit aussieht:

❌ Unzureichend: „Patient zur jährlichen Augenuntersuchung hier” ✅ Ausreichend: „Patient mit familiärer Vorgeschichte von Glaukom (Vater im Alter von 52 Jahren diagnostiziert) kommt zur Untersuchung. Berichtet von gelegentlichen Halos um Lichtquellen bei Nacht. IOP-Screening und Beurteilung des Sehnervs medizinisch notwendig.”

❌ Unzureichend: „OCT durchgeführt“ ✅ Ausreichend: „OCT durchgeführt, um die bei der Untersuchung mit Pupillenerweiterung festgestellte Asymmetrie der Papillenausgräbung zu beurteilen. Rechte Papille C/D 0,6, linke Papille C/D 0,4. Glaukomatöse Veränderungen ausschließen.“

Grundprinzip: Dokumentieren Sie, warum diese Leistung für diesen Patienten an diesem Datum medizinisch notwendig war. Generische Vorlagen reichen bei Audits nicht aus.

Checkliste für medizinische Notwendigkeit:

• Symptome des Patienten dokumentiert
• Klinische Befunde dokumentiert
• Risikofaktoren festgestellt
• Grund für die Untersuchung/Leistung erläutert
• Ergebnisse interpretiert
• Auswirkungen auf den Behandlungsplan dokumentiert

Eine Praxis erhielt eine Vorabprüfungsanforderung für 20 OCT-Forderungen. Sie dokumentierte die Befunde, jedoch nicht die medizinische Notwendigkeit. Alle 20 wurden abgelehnt = 1.500 $ Verlust. Sie überarbeitete die Dokumentationsvorlagen, sodass vor der Einreichung der Forderung eine Erklärung zur medizinischen Notwendigkeit erforderlich war. Nächste Prüfung: 19 von 20 wurden genehmigt.

Die E/M-Kodierungsregeln für 2021, die Sie wahrscheinlich ignorieren

Im Jahr 2021 hat die American Medical Association die E/M-Kodierung – die Codes der Serie 99000, die für Arztbesuche verwendet werden – komplett überarbeitet.

Alte Regeln (vor 2021): Der Code-Level basierte auf der dokumentierten Anamnese, der Untersuchung und den Elementen der medizinischen Entscheidungsfindung. Um Codes mit hohem Niveau zu rechtfertigen, war eine umfangreiche Dokumentation erforderlich.

Neue Regeln (ab 2021): Die Code-Ebene basiert auf der Komplexität der medizinischen Entscheidungsfindung (MDM) ODER dem Zeitaufwand.

Was hat sich geändert:

Sie müssen nicht mehr mehr als 10 Systemüberprüfungen und eine umfassende Anamnese dokumentieren, um 99214 in Rechnung zu stellen. Sie müssen komplexe medizinische Entscheidungen dokumentieren.

Komplexitätsfaktoren der medizinischen Entscheidungsfindung:

• Anzahl und Schweregrad der behandelten Probleme
• Umfang der überprüften Daten (frühere Aufzeichnungen, Testergebnisse, Bildgebung)
• Risiko von Komplikationen oder Morbidität ohne Behandlung

Beispiel für 99214 (moderate medizinische Entscheidungsfindung) nach den neuen Regeln:

„Patient mit bekannter POAG unter Latanoprost, der trotz Compliance einen Anstieg des Augeninnendrucks von 14 auf 22 mmHg aufweist. Die letzten drei Besuche zeigen einen progressiven Anstieg des Augeninnendrucks. Es wurden ein Gesichtsfeldtest und eine OCT angeordnet, um das Fortschreiten zu beurteilen. Es wurden Optionen zur Änderung der Behandlung besprochen, darunter eine Zusatztherapie im Vergleich zu einer Lasertrabekuloplastik. Die Risiken/Vorteile wurden erläutert. Der Patient bevorzugt einen Versuch mit zusätzlichen Tropfen. Es wurde mit Dorzolamid BID begonnen. Nachuntersuchung in 6 Wochen zur Druckkontrolle.“

Diese Dokumentation unterstützt 99214 nach den Regeln von 2021. Nach den alten Regeln wären eine detaillierte Anamnese, Sozialanamnese und Untersuchung von 8 Körpersystemen erforderlich gewesen.

Warum dies wichtig ist: Viele Praxen verwenden immer noch Vorlagen aus dem Jahr 1997 mit übermäßigen, irrelevanten Dokumentationen. Dies verschwendet die Zeit der Ärzte UND erhöht das Audit-Risiko („Note Bloating“). Die Aktualisierung auf die 2021-konformen Dokumentationsstandards spart Zeit und verbessert die Verteidigungsfähigkeit.

Kodierung von Kontaktlinsen: Vier verschiedene Möglichkeiten, Fehler zu machen

Für Kontaktlinsendienstleistungen gibt es mehrere Abrechnungsoptionen, je nachdem, was Sie tatsächlich anbieten:

92310: Kontaktlinsenanpassung, initial (grundlegend)

• Für Standard-Weichkontaktlinsen
• Einfache Verschreibungen
• Keine nennenswerten Komplikationen
• Geringere Erstattung

92311-92313: Nachuntersuchungen zur Kontaktlinsenanpassung

• Folgebesuche im Zusammenhang mit der ursprünglichen Anpassung
• Problemlösung während der Anpassung
• Anpassungen oder Ersatz

92071-92072: Komplexe Kontaktlinsenanpassung

• Keratokonus, unregelmäßige Hornhaut, Anpassung nach einer Operation
• Spezialkontaktlinsen (Sklerallinsen, Hybridlinsen, maßgefertigte Linsen)
• Deutlich höhere Erstattung als bei einer einfachen Anpassung
• Erfordert eine dokumentierte medizinische Notwendigkeit

Häufiger Fehler Nr. 1: Abrechnung von 92310 für Keratokonus-Patienten, denen Spezial-Sklerallinsen angepasst wurden. Untercodierung um 150 bis 200 US-Dollar.

Häufiger Fehler Nr. 2: Abrechnung von 92071 ohne Diagnose der medizinischen Notwendigkeit. Automatische Ablehnung.

Häufiger Fehler Nr. 3: Keine Abrechnung von Nachsorgeterminen (92311-92313). Entgangener Gewinn.

Häufiger Fehler Nr. 4: Abrechnung von Kontaktlinsencodes mit routinemäßiger Sehdiagnose. Medizinische Kontaktlinsencodes erfordern eine medizinische Diagnose (Keratokonus H18.60, irregulärer Astigmatismus H52.21, Aphakie H27.0).

Die Lösung: Erstellen Sie klare Protokolle, wann welche Codeserie zu verwenden ist. Dokumentieren Sie die medizinische Notwendigkeit für komplexe Anpassungen. Rechnen Sie Nachuntersuchungen angemessen ab. Verfolgen Sie, welche Leistungen erbracht werden, und stellen Sie eine korrekte Kodierung sicher.

OCT und Gesichtsfeldtests: Getrennt, aber miteinander verbunden

OCT-Codes (92132-92134) und Gesichtsfeldcodes (92081-92083) sind hochwertige diagnostische Tests. Sie werden auch streng geprüft.

OCT (Optische Kohärenztomographie):

• 92132: Analyse des Sehnervs
• 92133: Analyse der Netzhaut
• 92134: Analyse des Sehnervs und der Netzhaut

Wichtige Voraussetzung: Medizinische Diagnose erforderlich. OCT kann nicht bei routinemäßigen Refraktionsfehlern oder jährlichen Untersuchungen abgerechnet werden. Erforderlich sind Verdacht auf Glaukom, diabetische Retinopathie, Makuladegeneration, Sehnervserkrankung usw.

Gesichtsfelduntersuchung:

• 92081: Grundlegende Gesichtsfelduntersuchung (Konfrontation)
• 92082: Mittleres Gesichtsfeld (in der Regel automatisiert)
• 92083: Erweitertes Gesichtsfeld (Schwellenwertprüfung)

Wichtige Voraussetzung: Medizinische Notwendigkeit dokumentiert. Warum benötigt dieser Patient heute eine Gesichtsfelduntersuchung?

Häufige Abrechnungsfehler:

❌ Abrechnung von 92134 + 92083 bei jedem Patienten „nur weil“ ❌ Keine medizinische Notwendigkeit dokumentiert ❌ Bei jedem Besuch werden dieselben Codes abgerechnet, ohne dass Veränderungen oder Fortschritte dokumentiert werden ❌ Abrechnung über die Routine-Augenversicherung (wird nicht bezahlt)

Korrekte Vorgehensweise:

✅ Dokumentieren Sie klinische Befunde, die eine Untersuchung erfordern ✅ Rechnen Sie mit der Krankenversicherung unter Angabe der medizinischen Diagnose ab ✅ Interpretieren Sie die Ergebnisse und dokumentieren Sie die Befunde ✅ Erläutern Sie, wie sich die Ergebnisse auf den Behandlungsplan auswirken ✅ Verwenden Sie automatisierte Anspruchsüberprüfung, um fehlende medizinische Diagnosen vor der Einreichung zu erkennen.

Refraktion: Die Leistung, die jeder erbringt, aber nur die Hälfte falsch abrechnet

CPT 92015: Refraktion

Dies ist die Bestimmung des Brechungsfehlers – die Ermittlung der Brillen-/Kontaktlinsenverordnung.

Wichtige Fakten:

• Medicare übernimmt die Kosten für die Refraktion nicht.
• Muss als Patientenleistung abgerechnet werden.
• Erfordert eine Vorabmitteilung an den Leistungsempfänger (ABN) für Medicare-Patienten.
• Kann über die Augenversicherung abgerechnet werden.
• Wird häufig zusammen mit Untersuchungscodes (92014 + 92015) abgerechnet.

Häufige Fehler:

Fehler Nr. 1: Abrechnung der Refraktion bei Medicare ohne ABN. Abgelehnt, kann nicht vom Patienten eingezogen werden.

Fehler Nr. 2: Keine Abrechnung der Refraktion. Einnahmeverlust.

Fehler Nr. 3: Einbeziehung der Refraktion in die Untersuchung anstatt separate Abrechnung gegenüber der Augenversicherung. Verlust zusätzlicher Einnahmen.

Die finanziellen Auswirkungen:

Sie behandeln monatlich 200 Patienten. 60 % haben eine Augenversicherung, die die Refraktion separat abdeckt. Das sind 120 Patienten × durchschnittlich 40 $ = 4.800 $ monatlich oder 57.600 $ jährlich an potenziellen Einnahmen.

Wenn Sie 92015 nicht separat bei der Augenversicherung abrechnen (oder bei Patienten ohne Versicherungsschutz einziehen), entgehen Ihnen Zehntausende.

Häufige Kodierungsfehler, die zu Prüfungen führen

1. Abrechnung umfassender Untersuchungen ohne umfassende Dokumentation Automatische Abrechnung von 92014 für alle, unabhängig vom tatsächlichen Umfang der Untersuchung.

2. Fehlende Modifikatoren Insbesondere -25 (separate E/M), RT/LT (Lateralität) und -55 (postoperative Versorgung).

3. Falsche Diagnosecodes Verwendung veralteter Codes, unzureichende Spezifität oder nicht übereinstimmende Diagnosen.

4. Entbündelung von Leistungen Separate Abrechnung von Komponenten, die gebündelt werden sollten.

5. Upcoding Auswahl von Codes einer höheren Stufe, als es die Dokumentation rechtfertigt.

6. Verwechslung von medizinischen und Routinecodes Abrechnung von medizinischen Codes mit Routinediagnosen oder umgekehrt.

7. Fehlende medizinische Notwendigkeit Erbringung von Leistungen ohne dokumentierte klinische Begründung.

8. Doppelte Abrechnung Einreichung derselben Leistung zweimal ohne entsprechende Modifikatoren.

Der Prüfungsprozess:

Die Versicherung fordert die Krankenakten für 20 Anträge an. Sie reichen diese ein. Die Unterlagen werden Zeile für Zeile geprüft. Jeder Code, der nicht vollständig belegt ist, führt zu einer Rückzahlungsforderung und möglichen Strafen.

Schutz vor Prüfungen:

• Führen Sie vierteljährliche interne Audits durch.
• Überprüfen Sie Stichproben von Akten auf die Richtigkeit der Kodierung.
• Stellen Sie sicher, dass die Dokumentation die abgerechneten Codes unterstützt.
• Schulen Sie Ihre Mitarbeiter jährlich in der richtigen Kodierung.
• Verwenden Sie Vorlagen, die die Dokumentationsanforderungen durchsetzen.
• Erstellen Sie regelmäßige Berichte über Kodierungsmuster, um Ausreißer zu identifizieren.

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Aufbau Ihres Kodierungsprozesses

Schritt 1: Standardisieren Sie Dokumentationsvorlagen

Erstellen Sie Vorlagen für jede Untersuchungsart mit vorab ausgefüllten Pflichtfeldern. So stellen Sie sicher, dass nichts übersehen wird.

Schritt 2: Zuweisung der Kodierungsverantwortung

Der Arzt sollte die endgültigen Kodierungsentscheidungen treffen – es ist seine Lizenz. Das Abrechnungspersonal kann auf der Grundlage der Dokumentation Codes empfehlen, aber der Arzt überprüft und genehmigt diese.

Schritt 3: Implementierung einer Überprüfung vor der Einreichung

Die automatisierte Überprüfung von Forderungen erkennt Fehler vor der Einreichung: fehlende Modifikatoren, Diskrepanzen zwischen Diagnose und Verfahren, ungültige Codekombinationen.

Schritt 4: Ablehnungsmuster überwachen

Verfolgen Sie, warum Anträge abgelehnt werden. Wenn „fehlende medizinische Notwendigkeit” wiederholt auftritt, korrigieren Sie die Dokumentationsvorlagen. Wenn Modifikatorfehler überwiegen, führen Sie Schulungen durch.

Schritt 5: Vierteljährliche interne Audits

Überprüfen Sie monatlich eine Zufallsstichprobe von 20 Akten. Bewerten Sie die Qualität der Dokumentation. Identifizieren Sie Verbesserungsbereiche. Geben Sie den Ärzten Feedback.

Schritt 6: Jährliche Schulung zur Kodierung

Überprüfen Sie jedes Jahr im Januar mit dem gesamten Team die Änderungen der CPT-Codes. Aktualisieren Sie die Software. Überarbeiten Sie die Vorlagen. Testen Sie die Systeme, bevor Sie echte Anträge einreichen.

Zahlerspezifische Regeln: Die verborgene Komplexität

Jede Versicherungsgesellschaft hat über die Standard-CPT/ICD-10-Regeln hinausgehende einzigartige Richtlinien.

Beispiele:

• Einige Zahler verlangen eine vorherige Genehmigung für OCT
• Einige bündeln die Refraktion mit der Untersuchung, andere bezahlen sie separat
• Einige akzeptieren den Modifikator -25 großzügig, andere prüfen ihn sehr genau
• Einige verlangen für bestimmte Leistungen spezifische Diagnosecodes

Umgang mit der Komplexität der Kostenträger:

Erstellen Sie eine Datenbank mit den Richtlinien der 10 wichtigsten Kostenträger (die 80 % des Umsatzes ausmachen). Aktualisieren Sie diese vierteljährlich.

Dokumentieren Sie die Anweisungen der Kostenträger: Wenn Sie anrufen und um Klärung bitten, notieren Sie: Datum, Name des Ansprechpartners, Referenznummer, erhaltene Anweisungen.

Legen Sie gegen ungerechtfertigte Ablehnungen Widerspruch ein: Wenn Sie die Regeln des Kostenträgers befolgt haben, aber dennoch abgelehnt wurden, legen Sie mit Unterlagen und Verweis auf die Richtlinien Widerspruch ein.

Ihr Aktionsplan

Diese Woche

1. Prüfen Sie 10 aktuelle Akten – stützen die Unterlagen die abgerechneten Codes?
2. Überprüfen Sie die Ablehnungen des letzten Monats – identifizieren Sie Muster
3. Überprüfen Sie, ob Modifikatoren korrekt verwendet werden

Dieser Monat

1. Führen Sie standardisierte Vorlagen für umfassende vs. mittlere Untersuchungen ein
2. Schulen Sie Ihre Mitarbeiter zu den Anforderungen der Modifikatoren -25 und RT/LT
3. Erstellen Sie einen Leitfaden zu den Richtlinien der Kostenträger

Dieses Quartal

1. Führen Sie eine interne Prüfung von 50 zufällig ausgewählten Forderungen durch
2. Berechnen Sie die Auswirkungen der Kodierungsverbesserungen auf die Einnahmen.
3. Aktualisieren Sie die Dokumentation gemäß den E/M-Standards für 2021.

Häufig gestellte Fragen

F: Was ist der Unterschied zwischen 92004 und 92014?

A: 92004 gilt für neue Patienten (keine vorherige Beziehung zur Praxis). 92014 gilt für bestehende Patienten (die in den letzten 3 Jahren behandelt wurden). Beide erfordern umfassende Untersuchungselemente. Die Vergütung unterscheidet sich geringfügig – 92004 wird in der Regel mit 5 bis 15 Dollar mehr vergütet. Ansonsten sind die Dokumentationsanforderungen identisch.

F: Benötige ich immer den Modifikator -25, wenn ich eine Untersuchung und einen Eingriff am selben Tag durchführe?

A: Nur wenn die Untersuchung signifikant und vom Eingriff separat identifizierbar ist. Eine kurze Beurteilung vor dem Eingriff ist inbegriffen. Wenn Sie jedoch eine umfassende Untersuchung durchführen UND etwas entdecken, das einen sofortigen Eingriff erfordert, ist -25 für den Untersuchungscode erforderlich.

F: Kann ich OCT bei jedem Patienten zur Untersuchung auf Krankheiten abrechnen?

A: Nicht gegenüber der Krankenversicherung. OCT erfordert eine medizinische Notwendigkeit – dokumentierte Befunde, Symptome oder Risikofaktoren, die die Untersuchung rechtfertigen. Routinemäßige Untersuchungen bei asymptomatischen Patienten ohne Risikofaktoren werden nicht übernommen. Einige Augenversicherungen decken OCT als zusätzliche Leistung ab.

F: Was geschieht, wenn ich den falschen ICD-10-Code verwende?

A: Der Antrag kann abgelehnt werden, wenn die Diagnose die Leistung nicht rechtfertigt. Beispielsweise wird die Abrechnung von 92134 (OCT) mit Z01.00 (routinemäßige Augenuntersuchung) abgelehnt – der Routinecode rechtfertigt keine medizinische Untersuchung. Eine korrekte Diagnose ist erforderlich.

F: Wie spezifisch müssen ICD-10-Codes sein?

A: Sehr spezifisch. „Glaukom” ist kein gültiger Code. Erforderlich sind: Typ (primäres Offenwinkelglaukom, Winkelverschlussglaukom usw.), Stadium (leicht, mittelschwer, schwer) und Lateralität (rechts, links, beidseitig). H40.1121 = primäres Offenwinkelglaukom, leichtes Stadium, rechtes Auge.

F: Sollte ich die Krankenversicherung oder die Augenversicherung in Anspruch nehmen?

A: Das hängt von der Hauptbeschwerde und der Diagnose ab. Medizinische Symptome/Erkrankungen → Krankenversicherung. Routinemäßige Refraktionsuntersuchungen, Brillen, einfache Kontaktlinsen → Augenversicherung. Viele Patienten haben beides – koordinieren Sie die Leistungen entsprechend. In den Patientenakten sollten beide vermerkt werden.

F: Was ist, wenn meine Dokumentation keine umfassenden Codes unterstützt?

A: Rechnen Sie Zwischencodes (92002/92012) ehrlich ab. Es ist besser, weniger zu erhalten, als später mit Rückzahlungsforderungen aufgrund einer Prüfung konfrontiert zu werden. Verbessern Sie anschließend Ihre Dokumentation, damit Sie bei Bedarf umfassende Codes verwenden können.

F: Kann ich 92014 und 99214 am selben Tag in Rechnung stellen?

A: Im Allgemeinen nein – entweder das eine oder das andere, nicht beides. 92014 ist für Augenuntersuchungen vorgesehen. 99214 ist für medizinische Untersuchungen/Behandlungen vorgesehen. Wählen Sie je nach Hauptzweck des Besuchs. Ausnahme: Wenn es sich wirklich um zwei völlig unterschiedliche Probleme mit unterschiedlicher Dokumentation handelt, ist dies mit dem Modifikator -25 möglich, jedoch selten.

F: Wie oft sollte ich interne Kodierungsprüfungen durchführen?

A: Mindestens vierteljährlich für Stichproben (20 Akten). Jährlich für umfassende Überprüfungen (100+ Akten). Monatliche Überprüfung von Ablehnungsmustern. Kontinuierliche Überwachung der Kodierungskennzahlen. Regelmäßige Prüfungen verhindern Probleme, bevor externe Prüfer sie finden.

F: Lohnt sich die Investition in eine Kodierungssoftware?

A: Auf jeden Fall. Moderne Systeme bieten: Echtzeit-Prüfung der Anspruchsberechtigung, automatisierte Überprüfung von Forderungen, ordnungsgemäße Durchsetzung von Modifikatoren, Integration zahlerspezifischer Regeln, Verfolgung von Ablehnungen und Kodierungsanalysen. Der ROI beträgt in der Regel 3 bis 6 Monate durch weniger Ablehnungen und schnellere Erstattungen.

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